Demande d’adhésion Online à l’Association Lichen Scléreux

Avant de remplir et d'envoyer le formulaire en ligne, veuillez noter les détails sous l'onglet Devenir membre. L'adhésion à notre association coûte 40CHF / 30€ par année civile. Après avoir correctement rempli et envoyé le formulaire, vous recevrez automatiquement une confirmation par courriel avec les coordonnées du compte bancaire.

Si vous avez des questions concernant le formulaire, veuillez contacter office@lichensclereux.ch / office@lichensclereux.fr

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Activité professionnelle

Diagnostic:

Lichen scléreux

Lichen plan

Vulvodynie

Ce qui suit s'applique à moi:

Personne directement touchée et ayant reçu un diagnostic médical depuis le:

Personne pensant être atteinte du LS, mais sans diagnostic médical.

Père/mère d'une fille touchée.

Père/mère d'un garçon touché.

Médecin/ Thérapeute.

Partenaire / Famille.

La réponse aux questions suivantes est facultative.

Comment j'ai pris connaissance de l'Association Lichen Scléreux:

J'ai effectué une recherche sur internet avec des mots-clés comme démangeaisons et brûlures.

J'ai effectué une recherche sur internet avec les mots-clés «Lichen sclerosus» ou «lichen scléreux» et j’ai découvert l’Association.

J'ai lu un article dans un magazine sur LS.

J'ai vu un reportage sur LS à la télé.

Mon médecin a attiré mon attention sur l'Association

J’ai entendu parléer de l’Association lors d’un évènement, d’une rencontre.

Remarques

J'ai lu et compris le règlement sur la protection des données.

Si vous avez rempli correctement et envoyé le formulaire en ligne, vous recevrez un message de confirmation à l'écran et séparément un courriel à l'adresse indiquée. Si ce n'est pas le cas, l'enregistrement n'a pas réussi..